por Nancy Walsh, escritora colaboradora, MedPage Today Revisado por Leonard Calabrese, DO, Jefe, Centro RJ Fasenmyer de Inmunología Clínica, Clínica de Cleveland"Viajes médicos" es un conjunto de recursos clínicos revisados ​​por médicos, destinados al equipo médico y a los pacientes a los que atienden.Cada episodio de este viaje de 12 partes a través de un estado de enfermedad contiene una guía para el médico y un recurso para el paciente descargable/imprimible.Los "Viajes médicos" trazan un camino en cada paso del camino para médicos y pacientes y brindan recursos y apoyo continuos, mientras el equipo de cuidadores navega por el curso de una enfermedad.La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad inflamatoria autoinmune de las articulaciones, caracterizada por dolor, hinchazón y, en última instancia, si no se trata adecuadamente, destrucción articular.Los años pico de aparición de la AR son la quinta década de la vida, pero puede desarrollarse a cualquier edad, incluso en los niños, cuando se la denomina artritis idiopática juvenil, y entre los ancianos.Las mujeres se ven afectadas tres veces más que los hombres.En un estudio reciente, la prevalencia ajustada por edad de la AR en los EE. UU. en 2014 osciló entre el 0,29 % y el 0,31 % para los hombres y entre el 0,73 % y el 0,78 % para las mujeres.A pesar de los avances recientes en pruebas de laboratorio e imágenes, el diagnóstico de AR sigue siendo clínico, según los expertos.En 2010, una iniciativa de colaboración entre el American College of Rheumatology y la European League Against Rheumatism (EULAR) estableció criterios de clasificación para la AR.En ese documento, los miembros del grupo de trabajo conjunto determinaron que para un paciente con sinovitis inflamatoria indiferenciada, un diagnóstico de AR definitiva requería la confirmación de sinovitis en al menos una articulación, la ausencia de otro diagnóstico que pudiera explicar mejor la sinovitis, más una puntuación total de 6 de 10 en cuatro dominios de la enfermedad: el número y el sitio de las articulaciones afectadas (rango de puntuación de 0 a 5), ​​anomalías serológicas (puntuaciones de 0 a 3), reactantes de fase aguda (puntuaciones de 0 a 1) y duración de la síntomas (puntuaciones 0-1).Ha quedado claro en los últimos años que el desarrollo de la AR es un proceso gradual que comienza con factores de riesgo genéticos y ambientales, seguido de la pérdida de la autotolerancia y la aparición de autoinmunidad sistémica, luego el desarrollo de síntomas sin artritis clínicamente aparente, y finalmente a artritis no clasificada y eventual AR.La fase preclínica de la AR puede brindar una ventana de oportunidad en la que la intervención podría retrasar o incluso prevenir la aparición de la AR y el daño articular posterior.En 2016, un grupo de trabajo de EULAR definió un grupo de características para las personas con artralgia pero sin artritis clínica como un fenotipo de enfermedad que tenía más probabilidades de progresar a AR, lo que se conoce como artralgia clínicamente sospechosa.Estas características se detectaron durante la toma de la historia:Además, los factores aparentes en el examen físico incluyeron:Si estaban presentes tres o más de los factores, la sensibilidad y la especificidad para el desarrollo posterior de artritis inflamatoria clínica eran del 90 % y 74 %, respectivamente."En última instancia, es bastante simple para el reumatólogo hacer el diagnóstico", dijo Stephen Paget, MD, del Hospital for Special Surgery de la ciudad de Nueva York."Se trata de patrones", dijo.“La presentación clásica es el paciente que llega con inflamación, enrojecimiento, hinchazón, rigidez, en las muñecas, nudillos, tobillos y pies, tal vez en las rodillas y los codos, y tienen fatiga y limitaciones funcionales”.La presentación inicial podría ser solo una rodilla inflamada, pero en unos pocos meses el paciente evolucionará hacia el patrón definitivo de AR, que es una inflamación articular simétrica de las articulaciones pequeñas de las manos y los pies, anotó."Pero hay muchos otros tipos de artritis que pueden presentarse con uno o varios síntomas articulares y eso lo hace más complicado".Un tipo de artritis que se debe descartar es la osteoartritis, que es más una condición de desgaste que a veces puede causar hinchazón y dolor, generalmente en una rodilla, en la espalda, en la cadera o en la articulación basal de la pulgar.La presentación no es simétrica, los síntomas sistémicos como la fatiga no suelen estar presentes y las pequeñas articulaciones de las manos y los pies nunca están involucradas, excepto las puntas de las articulaciones de los dedos.En la AR, las puntas de los dedos no suelen verse afectadas;más bien, están involucradas las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas proximales y las muñecas.Las manifestaciones articulares de la artritis psoriásica también difieren de la AR, ya que puede afectar las articulaciones de las puntas de los dedos y las articulaciones grandes de las extremidades inferiores.La entesitis también puede estar presente.La gota y la seudogota también pueden diferenciarse de la AR por la ubicación de los síntomas.La gota, caracterizada por el depósito de cristales de ácido úrico, suele afectar a la primera articulación del dedo gordo del pie, mientras que la seudogota, con depósito de cristales de pirofosfato de calcio, suele presentarse en la rodilla, donde se pueden observar calcificaciones en las radiografías."El lupus sistémico, particularmente en mujeres jóvenes, puede presentarse con un patrón de artritis de tipo reumatoide, que afecta las pequeñas articulaciones de las manos y los pies, pero tienen otras manifestaciones de la enfermedad, como erupciones en la piel, caída del cabello, fiebre y problemas renales que no son característicos de la AR", explicó Paget.Pero el factor crucial hoy en día es el diagnóstico precoz, con la pronta derivación a un reumatólogo."Creo que la gente lleva tanto tiempo hablando de diagnósticos tempranos y tratamientos agresivos que probablemente estemos viendo más pacientes tempranos", dijo Jack Cush, MD, director de reumatología clínica en el Baylor Research Institute en Dallas."El problema es que nadie más que los europeos ha construido un camino para que los pacientes con AR temprana ingresen a la clínica. Hay muchas clínicas de artritis temprana integradas en el sistema en el Reino Unido y Europa, pero no tenemos el equivalente aquí. No encaja en nuestro modelo financiero”, dijo."Los reumatólogos deben promover lo que hacen para que los primeros pacientes con AR los vean, en lugar de verlos como trenes descarrilados que han sido mal manejados".Pruebas de laboratorio: lo que pueden (y no pueden) decirleCiertas pruebas de laboratorio pueden ayudar a confirmar el diagnóstico de AR.Por ejemplo, las elevaciones de los reactantes de fase aguda, como la velocidad de sedimentación globular y la proteína C reactiva, sugieren la presencia de inflamación, pero no son específicos de la AR, ya que estos biomarcadores pueden estar elevados en muchas otras circunstancias clínicas, como infecciones y neoplasias malignas.Las pruebas serológicas específicas para la AR más comunes son para el factor reumatoideo (FR) y los anticuerpos contra la proteína citrulinada (ACPA, también conocidos como anticuerpos contra los péptidos citrulinados cíclicos, o CCP).Los ACPA son más específicos para la AR que para la RF, que se puede detectar hasta en el 5 % de la población general y en muchas otras afecciones.La positividad para ACPA y la presencia de títulos muy altos de estos anticuerpos sugieren un curso de enfermedad más agresivo y daño radiográfico.Los autoanticuerpos más nuevos que también se han detectado en la AR temprana incluyen anticuerpos P anticarbamilados, anticuerpos antivimentina y la proteína 14-3-3η, que se han relacionado con un peor resultado y una enfermedad erosiva.El uso de pruebas serológicas adicionales está evolucionando y, en última instancia, puede proporcionar un diagnóstico más temprano, pero en la actualidad, estas pruebas realmente no cambian la historia y gastar más dinero no necesariamente proporcionará una mayor especificidad, dijo Cush.La seropositividad es más confiable en la enfermedad establecida, con RF detectable en aproximadamente el 80% de los pacientes con enfermedad prolongada, pero se encuentra solo en aproximadamente la mitad de los pacientes en los primeros 6 meses posteriores al inicio de los síntomas.Es importante recordar que la AR es un diagnóstico clínico, no serológico, dijo Cush.Se estima que el 20-25% de los pacientes con AR son seronegativos."Los pacientes seronegativos son diferentes de los seropositivos en muchos aspectos", continuó."Tienen que tener más evidencia de artritis que sea convincentemente similar a la reumatoide, por lo que pueden tener una enfermedad más grave", continuó."Los seronegativos también siempre tienen el potencial de evolucionar hacia otra cosa. Más tarde se les puede diagnosticar la enfermedad de Crohn con artritis, lupus, enfermedad del pirofosfato de calcio [pseudogota] o AR seropositiva".Además de ser serológicamente diferentes, los genotipos observados en la AR seronegativa son claramente distintos de los observados en la enfermedad seropositiva."Así que creo que podemos suponer que también deben ser etiológicamente diferentes", dijo Cush.La implicación es que la AR serológicamente negativa puede ser otra enfermedad que aún tiene que evolucionar y ser diagnosticada, o que "la AR no es de hecho una enfermedad, sino muchas enfermedades con muchas etiologías que tienen una vía final común que se expresa en una enfermedad reumatoide". de la misma manera", dijo.Papel de las imágenes en el diagnóstico de la AR: investigación frente a uso clínicoEl papel de las imágenes en el diagnóstico de la AR continúa evolucionando, y algunos expertos abogan por un uso más amplio de la ecografía e incluso de la resonancia magnética para un diagnóstico más temprano.Sin embargo, el uso más común de imágenes avanzadas ha sido en entornos de investigación como ensayos clínicos.Por ejemplo, en una revisión de resonancia magnética y ultrasonido en la AR, investigadores de la Universidad de Leeds en Inglaterra, sede de una reconocida clínica de artritis temprana, notaron que la resonancia magnética se ha utilizado ampliamente para evaluar la eficacia de los agentes biológicos en la prevención erosiones óseas y daño articular.En un estudio que utilizó un enfoque de tratar al objetivo con metotrexato más esteroides intraarticulares con o sin adalimumab, se encontró que la osteítis y la tenosinovitis se redujeron al año en los pacientes tratados con biológicos.Otro estudio que evaluó la remisión clínica en una cohorte de AR temprana durante 2 años encontró que los puntajes inflamatorios de la RM fueron más bajos durante la remisión clínica aparente, pero ningún paciente tuvo un puntaje de 0 en la RM, lo que sugiere que la inflamación subclínica persistió.Además, un ensayo de fase II que comparó los resultados de la IRM entre pacientes con AR tratados con tofacitinib (Xeljanz) solo o en combinación con metotrexato confirmó que los pacientes que recibieron el inhibidor de JAK mostraron mayores mejoras a los 3 y 6 meses en varios criterios de valoración de la IRM, como sinovitis, edema de la médula ósea y daño erosivo.Pero esos no eran escenarios del mundo real, donde hay preocupaciones sobre la rentabilidad."Nunca puedo recomendar la resonancia magnética como una herramienta para el diagnóstico temprano que no sea para excluir otras etiologías, o si busco patología en el hueso o en los tejidos periarticulares", explicó Cush.“Un buen reumatólogo con buena formación debería ser capaz de hacer el diagnóstico con las herramientas ya disponibles que son menos costosas”.Sin embargo, dijo, "mis felicitaciones a la nueva generación de reumatólogos capacitados en ecografías. Con Power Doppler se puede identificar la sinovitis y la tenosinovitis mucho antes que con un examen y hacerlo de una manera muy rentable".Paget estuvo de acuerdo en que puede haber circunstancias en las que el ultrasonido puede ser útil: "Si desea tener una idea de si hay erosiones o inflamación de los tendones, o si los pacientes se presentan de formas un tanto atípicas, puede tener una mejor idea de lo que está pasando, " él dijo.En un estudio de 100 individuos ACPA positivos consecutivos que solo tenían síntomas musculoesqueléticos inespecíficos, 50 desarrollaron artritis inflamatoria o AR en una mediana de 7,9 meses.Los investigadores, también de la clínica de Leeds, desarrollaron un modelo de puntuación para predecir la progresión a la artritis inflamatoria en función de cuatro factores: sensibilidad en las articulaciones de las manos y los pies;rigidez matutina de más de 30 minutos, niveles elevados de autoanticuerpos y señal Doppler de potencia de ultrasonido positiva.Ningún paciente con puntajes de 0 progresó a artritis inflamatoria en comparación con el 62 % de los pacientes con puntajes de 3 o más.Una vez que se ha realizado el diagnóstico de AR, los pacientes y los médicos deciden juntos la terapia inicial, ya sean medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, un curso corto de esteroides o un agente modificador de la enfermedad como el metotrexato.Estas opciones se discutirán en el próximo segmento de esta serie."Les digo a los pacientes que en una escala de 0 a 10, si 10 es lo peor que pueden sentir y 0 significa que no hay problemas de dolor, enrojecimiento, calor o hinchazón, quiero que me envíen un correo electrónico todos los días y me digan cómo estás haciendo, con el objetivo de una puntuación de 0", dijo Paget."Pero si sus síntomas y estado funcional no mejoran, cambiaremos los medicamentos. A menudo, esto se puede hacer sin que el paciente venga a la clínica, lo que puede ser más complicado durante el tiempo de COVID, como a través de videoconferencias. "Lea la Parte 1 de esta serie: Comienzos de la AR: antes de las articulaciones dolorosasNancy Walsh obtuvo una licenciatura en literatura inglesa de Salve Regina College en Newport, RIEl material en este sitio es solo para fines informativos y no reemplaza el consejo médico, el diagnóstico o el tratamiento proporcionado por un proveedor de atención médica calificado.© 2022 MedPage Today, LLC.Reservados todos los derechos.Medpage Today es una de las marcas comerciales registradas a nivel federal de MedPage Today, LLC y no puede ser utilizada por terceros sin permiso explícito.